Solicitação de Prontuário/Ficha de Atendimento

UNIDADE DE ATENDIMENTO*

TIPO DE SOLICITAÇÃO*

Prontuário de internação	Ficha de atendimento
Informe o tipo de solicitação!

DADOS DO PACIENTE

Nome completo do paciente*	Número do RG*	Data de nascimento*
E-mail*	Confirmação do E-mail*

DADOS DO SOLICITANTE

Nome do solicitante*

Telefone*

Número do RG*

Motivo da Solicitação*

Acompanhamento Médico
DPVAT
INSS
Judicial

Óbito
Seguro/Reembolsos
Solicitação Médica

Informe o motivo da solicitação!

Data/Hora

Natureza Civil*

Paciente Vivo e Capaz
Paciente Vivo e Incapaz
Paciente Falecido

Informe a natureza civil!

Solicitado Por*

Paciente
Representante Legal/Procurador
Outro

Informe o tipo de solicitante! O campo Outro é necessário!

DADOS DO ATENDIMENTO

Data de atendimento/internação*	Data da alta caso de internação
Qual setor/especialidade?
Descreva o motivo da solicitação*
Importante Lista padrão de documentos entregues: AIH, Anamnese, FAA, Ficha de Regulação, Descrição de Cirurgia(se possuir), Exames se possuir(Tomografias, Endoscopias, Covid, Anatomo Patológico), Ficha de Admissão em UTI, Resumo de Alta / Aviso de Óbito. Caso o documento necessário não esteja na lista, favor solicita-lo no campo observação.
Termo de Tratamento de Dados Os dados informados serão tratados para a finalidade acima identificada, de acordo com as normas legais aplicáveis, inclusive a Lei Geral de Proteção de Dados (Lei nº 13.709/2018). SIM! Concordo e estou ciente das informações apresentadas.